FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI ONLINE
UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA

A. IDENTITAS PENDAFTAR

ID PENDAFTAR : 1763382255
NAMA : RIMA ISTIANINGSIH
TTL : SLEMAN, 2 APRIL 2004
NPM : 22144800018
PROGRAM STUDI : PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INDONESIA
JENIS SERTIFIKASI : ACTION PROGRAM
STATUS : BELUM DIVERIFIKASI

B. PERNYATAAN

1. Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar.
2. Saya bertanggung jawab sepenuhnya tentang data yang saya isikan.
3. Apabila ada kesalahan pengisian data yang berakibat pada kesalahan data sertifikat, maka itu murni kesalahan saya.

Kepala PPTIK

Dr. Ferra Arik Tridalestari, S.T., M.T.
NIS. 198601152021102005

Yogyakarta, 20 November 2025
Pendaftar

(Rima Istianingsih)
NPM. 22144800018

NB:

1. Jika ada kesalahan input data / bantuan lainnya hubungi WA 081325719890 (PPTIK) atau langsung ke PPTIK Gedung C lantai 4